Fiche d'inscription 2012

Renseignements personnels
Nom :
Prénom :
Courriel :
Adresse :
Ville :
Province :
Code postal :
Pays :
Téléphone :
Autre téléphone :
Sexe : F   M
Date de naissance :
(aaaa-mm-jj)
Âge au début du stage :
No d'assurance maladie :
Personne responsable :
Lien avec cette personne :
Personne à rejoindre en cas d'urgence :
Lien avec cette personne :
Téléphone de cette personne :
Remarques importantes
(maladies, allergies, médicaments, etc)		  

Le service de cafétéria vous contactera pour les modalités financières relatives aux contraintes alimentaires.

Je désire recevoir de l'information additionnelle pour faire une demande de bourse d'aide financière (Formulaire disponible sur le site Internet.)


Date limite d'application : 30 avril 2012

Renseignements généraux
1re Session (23 au 29 juin)
2e Session (1 au 13 juillet)
3e Session (15 au 27 juillet)
Session Jazz (28 juillet au 3 août)
Session d'Art vocal (4 au 11 août)
Session Piano avancé (4 au 11 août)
Session de Guitare (3 au 9 juin)
        - Classique
        - Flamenco
        - Latin
        - Contemporain
Session Tango
        - Instrumental (12 au 18 août)
        - Danse (16 et 18 août)

1re, 2e et 3e Session
Professeur demandé pour le stage

1er choix :

2e choix : 


Pensionnaire :
Externe :
Discipline (instrumentiste):
Type de voix :
(chanteurs (euses))
Nombre d'années d'études :
Institution présentement fréquentée :

 

Renseignements généraux (suite)

Nom du professeur actuel :
Niveau d'études terminé au 30 juin 2012 :
Titre des plus récentes oeuvres étudiées :
Oeuvres à travailler pendant le stage :

N.B. Les professeurs du Camp se réservent le droit de décider ou de modifier le répertoire à travailler.
Comment avez-vous entendu parler du Camp Musical du Saguenay-Lac-Saint-Jean?
Professeur Ami Prospectus
Affiche Internet Autre

Si autre, précisez :

Merci

Hébergement

1re, 2e et 3e Session :

Je désire partager ma chambre avec : , pour chambre de 3 ou 4 personnes seulement. Le nombre de ces chambres étant limité, le Camp ne s'engage pas à répondre à cette demande, ce n'est qu'à titre informatif.

Conditions particulières :



J'accepte de défrayer un montant supplémentaire relié à ma demande s'il y a lieu.

Nous répondrons au mieux à vos demandes, mais les décisions finales seront prises par les responsables du Camp.

Autres remarques :



Réservé à l'administration :